Prof. Dr. Georgi Chernev: Olemme luoneet uuden menetelmän melanooman hoitoon

Sisällysluettelo:

Prof. Dr. Georgi Chernev: Olemme luoneet uuden menetelmän melanooman hoitoon
Prof. Dr. Georgi Chernev: Olemme luoneet uuden menetelmän melanooman hoitoon
Anonim

Prof. Dr. Georgi Chernev on ihotauti-, sukupuoli- ja ihokirurgiapoliklinikan "Onkoderma" johtaja ja vuodesta 2016 tähän asti hän työskentelee myös Sofian sisäministeriön yliopistollisen sairaalan ihotauti- ja sukupuolitaudin klinikalla. Viimeisten kolmen ja puolen vuoden aikana hän on tehnyt yli 1 300 ihokasvainleikkausta. Hän on BDDH:n – Bulgarian Dermatological Surgery Societyn – perustaja ja puheenjohtaja.

Vaikka talvi ei ole riskikausi ihosyövän kehittymiselle, se on aika, jolloin merkkejä tällaisesta taudista saattaa ilmaantua. Siksi tarjoamme mielenkiintoisen keskustelun ihosyöpäasiantuntijan kanssa.

- Professori Chernev, olet ottanut käyttöön uuden algoritmin melanooman hoitoon, ei vain Bulgariassa vaan myös maailmanlaajuisesti. Mitä innovatiivista menetelmässä on?

- Minun on sanottava, että melanooma on vakava ongelma ja toistaiseksi vielä ratkaisematta ensinnäkin taudin lisääntyvän ilmaantuvuuden suhteen. Viime vuonna maailmanlaajuisesti rekisteröitiin virallisten tietojen mukaan yli 193 000 tapausta, joista noin 100 000 oli ihmisiä, joilla oli pitkälle edennyt tai invasiivinen melanooma.

Huolestuttavaa on, että ilmaantuvuus lisääntyy yleisesti kaikkialla maailmassa, eikä tämä koske vain varhain diagnosoituja melanoomaa. Tämä on suurin ongelma.

Ja pelkästään Euroopassa vuonna 2012 meillä oli noin 100 000 uutta tapausta, joista 22 000 oli kuolemaan johtavia. Nämä ovat potilaita, joille leikkaus ei useimmissa tapauksissa voi auttaa tai auttaa osittain. Ja näille potilaille suoritetaan yleensä kohdennettuja lisähoitoja. Karkea laskelma osoittaa, että melanoomahoidon kustannukset saavuttavat tai voivat saavuttaa noin 630 000 dollaria yhdistetyssä kohdennetussa terapiassa kolmen vuoden aikana.

Potilaalle! Tarkoitan yhdistelmähoitoa Braf/MEK-estäjien kanssa. Immunoterapia lääkkeillä, kuten ipilimumab/pembrolitsumabilla - mono- tai yhdistelmähoito - on myös erittäin kallista, ja lopullinen aritmetiikka summien suhteen on analoginen. Suurin avoin kysymys on edelleen: kuinka vähentää pitkälle edenneiden ihomelanooman tapauksia? Ja tietysti kuinka säästää suuri osa näistä rahoista, jotta ne voidaan ohjata muille, kiireellisimmille aloille.

Mikä on tämän resepti? Onko edes yksi?

- Vastaukseni olisi tässä suhteessa kategorinen: varhainen enn altaehkäisy, kirurgisten toimenpiteiden radikaliteetti sekä kliinisen lähestymistavan perusalgoritmien muuttaminen. Yleisen muutoksen puuttuessa voimme puhua kliinisen hoidon suositusten kuukausittaisesta päivityksestä tai viimeisenä keinona, jos tämä ei toimi, yksilöllisestä lähestymistavasta jokaisen sopivan potilaan allekirjoitetun tietoon perustuvan suostumuksen kanssa.

Mitkä ovat tällä hetkellä hyväksytyt melanooman hoitomenetelmät AJCC:n suositusten mukaisesti?

- Melanooman kirurgisessa hoidossa meillä on aina kaksi leikkausta tai lähestymistapa, johon kuuluu kaksi leikkauskertaa, jotka tulee suorittaa tarkasti määritellyllä tavalla ja ajassa. Se alkaa ensimmäisestä resektiosta, ja pakollinen turvamarginaali on 0,5 cm kaikkiin suuntiin. Tämä on ns joidenkin kollegoiden tai kirjoittajien mukaan leikkausbiopsia, mutta se on usein vakavan kirurgisen toimenpiteen luonne.

Termi on hämmentävä useille kollegoille, mutta se on olennainen käsitteenä ja manipulointina. Se määritellään myös ensimmäiseksi vaiheeksi melanooman kirurgisessa hoidossa. Ja todetun histologisen, postoperatiivisen kasvaimen paksuudesta riippuen tehdään myös uudelleenleikkaus (leikkaus - leikkaus, kudoksen tai elimen osan poisto), jonka leikkausvarmuusmarginaali voi olla 0,5-1,5 kaikkiin suuntiin (lisäksi). Toisen leikkauksen resektiokentät määritetään todetun histopatologisen Breslow-kasvainpaksuuden mukaan.

Jos kasvaimen paksuus on enintään 1 mm, tehdään uudelleenleikkaus poistamatta ns. tyhjennys- tai vartioimusolmuke, leikkausturvallisuusmarginaali on 0,5 cm kaikkiin suuntiin. Jos kasvaimen paksuus on 1–4 mm, imusolmukkeiden määrittäminen ja poistaminen on erittäin suositeltavaa ja yhdistetään primaarisen cicatrixin uudelleenleikkaukseen. Melanoomille, joiden kasvainpaksuus on 1–2 mm, suositellaan 1 cm:n kirurgista turvamarginaalia (kokonaisresektiomarginaali saavutettu kahdessa interventiossa) kaikkiin suuntiin (yhdessä tyhjentävän imusolmukkeen rinnakkaiseen poistoon).

Jos on paksumpi kuin 2 mm ja enintään 4 mm tai paksummat melanoomat - resektiokenttä on vastaavasti 2 cm (kokonaisresektiokenttä saavutettu 2 kirurgisen toimenpiteen jälkeen) kaikkiin suuntiin (taas yhdistetty tyhjennysimusolmukkeeseen).

Yli 4 mm:n kasvaimissa tyhjentävän imusolmukkeen poistaminen on jonkin verran kiistanalaista, ja se päätetään myöhemmin kunkin potilaan mukaan ja sen mukaan, onko kliinisesti ja instrumentaalisesti todisteita edenneestä taudista vai ei. On ehdotettu, että jos suurentuneita imusolmukkeita ei ole, terapeutin kanta tyhjentävän imusolmukkeen lokalisoinnista ja poistamisesta voisi olla odottava, mutta uudelleenleikkaus on erittäin suositeltavaa. Lähestymistapa ja suositukset räätälöidään jokaiselle potilaalle. 2 cm:n kokonaisresektiomarginaali kaikkiin suuntiin on kuitenkin jälleen erittäin suositeltavaa, ja sitä tulee noudattaa.

Mikä on melanoomapotilaiden vuosittainen määrä maailmanlaajuisesti ja paljonko kirurginen hoito maksaa? Onko luomallasi menetelmällä tai uudella algoritmilla vaikutusta hinnoittelupolitiikkaan? Sopiiko se kaikille melanoomapotilaille?

- Lyhyesti sanottuna puhumme kahdestasadasta tuhannesta ihmisestä, joille tehdään kaksi leikkausta. Vain toisen hinta on noin 5000 dollaria tai euroa eri maailman maissa. Kun luodaan uusi algoritmi esimerkiksi toisen leikkauksen eliminoimiseksi tai kirurgisten toimenpiteiden määrän vähentämiseksi yhteen, tämä johtaa väistämättä noin miljardin dollarin välittömään eroon melanoomapotilaiden hoitokustannuksissa kokonaisuutena verrattuna sairausvakuutusjärjestelmiin. maailmanlaajuisesti.

Tämän ei tarvitse kommentoida, vaikka pienet muutokset tähän innovaatioon sopivien ryhmien valintaan olisivat mahdollisia. Tässä tapauksessa tarkoitan akromaattisia melanoomia ja niitä, joissa kasvainpaksuus ja regressiovyöhykkeet ovat keskikokoisia tai pienempiä. Heille tämä algoritmi ei aina olisi onnistunut, riski altis tai sopimaton. Mutta niiden määrä on yleensä minimaalinen verrattuna muiden melanoomien yleiseen morfologiaan.

Image
Image

Prof. Tri Georgi Tšernev

20 vuoden kokemuksemme aikana ihomelanooman kirurgisesta hoidosta uskomme, että olemme saaneet kehittää uuden, erittäin luotettavan melanooman hoitoalgoritmin, jossa tällä hetkellä pakollinen toinen leikkaus säästyy potila alta ja terveydeltä vakuutusjärjestelmä. Uskomme, että tämä uusi metodologia on ylivoimainen edelliseen verrattuna ja että se ylittää sen merkittävästi ensinnäkin onnistumisasteen suhteen, viitaten tässä siihen, että muutaman seuraavan vuoden aikana ei esiinny uusiutumista, ja toiseksi se on taloudellisesti hyväksyttävämpi tai edullisempi. v altion sairausvakuutusjärjestelmille.

Mitä etuja uusi menetelmä tarjoaa potilaille?

- Mainitsin, että olemme kehittäneet sellaisen algoritmin, jossa toinen operaatio jätetään pois. Sen tavoitteena on vähentää melanooman pitkälle edenneiden potilaiden määrää. Tämänhetkisten havaintojen mukaan uskomme, että on olemassa mahdollisuus, että yli 50-60 % edellä mainitulla metodiikalla leikatuista potilaista ei etene tai pääse pidemmälle. Metodologian tavoitteena oli optimoida lähestymistapa ja säästää potilaan toinen kirurginen toimenpide uusiutumisen vähentämiseksi. Eli potilaiden säästäminen ja rahan säästäminen.

Myöhemmin saamme myös myöhemmin onkologisesti valvovilta/tarkkailijoilta odottamamme tiedon siitä, että tällä menetelmällä hoidetut ihmiset voivat hyvin ja toisin kuin muut vastaavat tapaukset, joita hoidetaan kahdella kirurgisella toimenpiteellä (mukaan AJCC:n suositusten mukaisesti), eivät osoita uusiutumistaipumusta. Syyt tähän ovat seuraavat. Ensinnäkin potilaiden ja yhden leikkausistunnon aikana suoritetun toimenpiteen täysi hallinta muodostamalla tieteidenvälisen tiimin ja videovalvonnan/kuvantamisen eli tiimin sisäisen itsehallinnan.

Toiseksi histologian tulosten mahdollisten viivästysten minimoiminen käyttämällä histologian/immunohistokemian määrittämiseen tarkoitettua yksilöllistä pinottua algoritmia. Kolmanneksi toisen kirurgisen istunnon puute, jonka tällä hetkellä usein suorittaa eri tiimit (kun noudatetaan AJCC-melanooman hoitoalgoritmeja). Neljänneksi, resektioalueiden tarkka maininta, merkitseminen ja arkistointi dokumentaatiossa ja epikriisissä.

Kuinka monta potilasta maailmanlaajuisesti on kohdeterapiassa? Onko luomasi metodologian ja kohdennetun hoidon tarpeen välillä yhteys?

- Vaikutat minua näiden kysymysten kanssa. Epäilen, että ehdottoman tarkka vastaus on periaatteessa mahdollinen. Mutta ajatelkaamme ääneen ja jakakaamme mielenkiintoisempia tietoja maailman terveysmediasta ja -lehdistä

Tällä hetkellä pelkästään Amerikassa on heidän uutismediansa mukaan yli miljoona melanoomapotilasta.

Tätä dataa jakaessaan kukaan ei mainitse kategorisesti, selvisivätkö nämä potilaat melanoomataudista vai elivätkö sen kanssa - hallinnassa kohdennetulla hoidolla tai vastaavasti ilman sitä. Jos hyväksymme sen tosiasian, että nämä melanoomat ovat invasiivisia tai potilaat ovat kohdeterapiassa (kasvainkudoksen täydellisen eliminoitumisen jälkeen), jonka kustannukset kolmen vuoden aikana ovat noin 630 000 dollaria, niin karkea aritmetiikka osoittaa, että 630 miljardia maksettiin melanooman hoidosta yksin Amerikassa - 630 miljardia kolmen vuoden aikana tai 210 miljardia vuodessa melanoomapotilaiden kohdennettuun hoitoon, eloonjääneisiin tai vielä epäselväisiin. Vain Amerikassa!

Jos amerikkalaisten terveystiedotusvälineiden jakamat tiedot ovat epätarkkoja tai niistä miljoonasta vain puolella on invasiivisia melanoomaa, hoito maksaisi noin 105 miljardia vuodessa pelkästään Amerikassa. Mutta ehdotetaan, että potilaat, jotka saavat hoitoa pitkälle edenneen melanooman vuoksi, eli ne, jotka ovat edenneessä vaiheessa tai jotka ovat edelleen riskiryhmissä, ovat todennäköisesti kohteena. Esimerkiksi paikallisesti edennyt sairaus/tai etäpesäkkeet, jotka on poistettu kirurgisesti, mutta samanaikaisesti systeemisen hoidon alaisena.

Siirrän pois sen tosiasian, että kohdennetusta hoidosta keskustellaan jo aikaisemmissa vaiheissa mahdollisen enn altaehkäisevän vaikutuksen saavuttamiseksi, vaikka paikallisia häiriötekijöitä ei olisikaan. Tämä julkaistiin "Lancet Oncologyssa", jossa professori Klaus Garbe - hyvä ystävämme - osallistui artikkelin kirjoittajana. Ei ole selvää, kohdistuuko uutismedia kaikkiin näihin mainitsemiini ryhmiin. On huolestuttavaa, että kukaan ei halua puhua siitä, kuinka paljon heidän hoitaminen maksaa veronmaksajille.

Ja vain Amerikassa se saavuttaa v altavia määriä - noin 105 tai 210 miljardista dollarista vuodessa. Uskomme, että tällä melanoomahoidon yksivaiheisella/yksivaiheisella algoritmilla kustannuksia voidaan vähentää dramaattisesti ja saavuttaa vähintään tai vähintään puolet aiemmista. Ja lyhyessä järjestyksessä. Tarkkojen virallisten määrien puuttuminen tästä kohdistetusta terapiasta vaikeuttaa kokonaislaskentaamme ja saa meidät vain arvailemaan tarkan määrän.

Tässä puhutaan v altavista pääomista, jotka liikkuvat lääketeollisuudesta, sairausvakuutusjärjestelmistä epäselviin tai epäselviin (sekä menneisiin että nykyisiin) suuntiin. Siksi aihe on erittäin kuuma. Esittelemme ensimmäisenä maailmassa tämän algoritmin, joka on virallistettu useissa arvostetuissa lääketieteellisissä julkaisuissa.

Olemme sitä mieltä, että algoritmimme ei salli vapaita aikavälejä, jotka todellisuudessa ovat kahden leikkauskerran välillä (nykyisten hoitoalgoritmien mukaan). Juuri näillä aikaväleillä potilaat hakevat toista ja kolmatta lausuntoa, histopatologian hallintaa vähintään kahdella muulla patologilla, mikä lopulta viivyttää toista kirurgista interventiota, ja siitä tulee käytännössä merkityksetön ja se johtaa etenemiseen. Edistyminen puolestaan vaatii v altavia varoja…

- Esitetäänkö tuloksesi Bulgarian ulkopuolella? Voitko tiivistää mikä on tärkeintä?

- Tietysti! Esitimme algoritmin myös World Congress of Dermatology -tapahtumassa Milanossa-2019, ja kansainvälisen maailmankilta kollegat osoittivat suurta kiinnostusta innovaatiota kohtaan. Jos minun pitäisi systematisoida, mainitsen seuraavat tosiasiat.

Saavutamme täsmälleen samat lopputulokset kuin AJCC:n ohjeissa, mutta yhden leikkauskerran aikana eliminoiden tai minimoiden virheiden mahdollisuuden, jotka johtuvat osittain vaihtelevuudesta/toiminnan vapaudesta sekä tiettyjen kohtien epätarkkuudesta. AJCC:n suositukset!

Tämän algoritmin jalostaminen oli kovan, neljän vuoden työn ja päivittäisen tulosten analysoinnin ja vertailun tulos.

Aiotko jatkaa tutkimusta tähän suuntaan? Pitäisikö meidän odottaa uutisia?

- Meillä on useita muita samank altaisia ideoita ja suosituksia, jotka virallistamme pian uudelleen kirurgisten hoitomenetelmien ja -algoritmien kliinisen käyttäytymisen muutoksen myötä.

Toivomme, että tämä vähentää merkittävästi melanooman ilmaantuvuutta maailmanlaajuisesti vähintään 40 %:lla, vaikka meillä onkin paljon rohkeampia odotuksia. Mutta vaikka vähentäisimme tätä ilmaantuvuutta jopa 20 prosentilla sekä v altavia hoitokustannuksia, se olisi mahtava menestys. Se on saatavilla. Alku on annettu, tulokset ovat ilmiömäisiä.

Suositeltava: